IL MAL DI SCHIENA

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BIOMECCANICA DELLA COLONNA

un suggerimento di comprensione di Antonio Diano e Roberto Izzo

- INTRODUZIONE

- PATOGENESI DEL DOLORE LOMBARE

INTRODUZIONE

Solo negli Stati Uniti ogni anno circa 200.000 pazienti sofferenti per lombalgie o lombosciatalgia sono trattati con intervento chirurgico di discectomia o microdiscectomia. L'ospedalizzazione di tali pazienti e il loro trattamento chirurgico raggiungono costi che si aggirano in miliardi di dollari.

Nelle casistiche chirurgiche più equilibrate la percentuale di successo degli interventi per ernia del disco lombosacrale si aggira sul 95-98% a breve termine con un'incidenza di reale recidiva erniaria nel 2-6%, la percentuale di successo scende a distanza fino all'80-85%, per la comparsa di sintomatologia legata al fallimento chirurgico ( Failed Back Surgery Sindrome FBSS), caratterizzata da recidive e/o cicatrici  ipertrofiche, con sintomi rilevanti nel 20%, e vera e propria FBSS nel 15%[1].

Tali dati hanno indotto a ricercare sempre nuove tecniche per ridurre tali risultati indesiderati, contemporaneamente  sono state approntate tecniche di trattamento percutaneo secondo procedure intervenzionali  per ridurre al minimo da un lato l' "invasività" chirurgica , e dall'altro le non rare complicazioni di natura infettiva correlate all'intervento.

Tutte le tecniche percutanee sono atti medici poco invasivi, con tempi di ospedalizzazione brevi. Il loro approccio extra canale spinale elimina i rischi, connessi all'atto chirurgico, di cicatrice post-operatoria spesso responsabile di recidiva di sintomatologia dolorosa.

Hanno inoltre il vantaggio di essere ripetibili nello stesso paziente senza precludere, in caso di insuccesso, il ricorso alla chirurgia tradizionale.

Tali tecniche interventistiche seguono due canali di applicazione : lo "scioglimento" del disco intersomatico con sostanze chimico-fisiche (papaina, proteasi, ossigeno-ozono……), o la riduzione volumetrica meccanica del disco intersomatico, dal quale origina l'ernia discale.

Qualunque sia la tecnica il meccanismo di risoluzione e/o di miglioramento della sintomatologia algica è dato dall'interruzione del conflitto disco-radicolare.

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PATOGENESI DEL DOLORE LOMBARE

La patogenesi del dolore lombare è ancora sotto discussione[2] e potrebbe essere sostenuta da

-fattori meccanici diretti  di alterazione della guaina mielinica del nervo, più che da compressione

-fattori meccanici indiretti da ischemia e da stasi venosa

-fattori infiammatori di tipo immunomediato (reazione all'ernia) e di tipo bioumorale legati al disco (presenza di sostanze  inducenti la reazione infiammatoria.

Un nucleo polposo in salute esercita la sua tensione interna in tutte le direzioni grazie all'opera di contenimento equilibrata e bene distribuita esercitata dalle fibre circolari dell'anulus fibrosus, orientate lungo le principali direzioni dello stress discale. La differenziazione tra nucleo e anulus è solo didattica, mentre anatomicamente vi è una graduale variazione delle componenti strutturali dal centro alla periferia. La parte centrale sarebbe costituita da un gel di mucopolisaccaridi (proteoglicani) distinti in condoitinsolfato idrofilico e cheratinsolfato meno idrofilico. Il fattore ammortizzante del "nucleo" risiede nella sua capacità di "spremere via" l'acqua sotto carico, e riacquisirla  al cessare del peso. Tale situazione elastica è agevolata dalla trama collagena della parte piu' esterna del "nucleo" e dell' "anulus fibrosus".  Con l'invecchiamento del disco che inizia nella terza decade, raggiungendo il suo culmine nella quarta e quinta decade di vita, la fisiologica riduzione del flusso d'acqua permette la trasmissione diretta del carico alla parte intermedia del disco, anch'essa in "fisiologica degenerazione" con perdita di elasticità.[3]

L'azione esercitata da questa pressione determinerebbe in situazioni particolari traumatiche, di vizi posturali , e errati comportamenti la rarefazione o lo strappamento localizzato di tali fibre convogliando l'azione tensiva  in un punto circoscritto, determinando la comparsa dell'ernia.

La riduzione volumetrica del disco intersomatico o mediante asportazione meccanica di frammenti discali, o dissolvimento parziale mediante sostanze "scioglienti" determinerebbe la riduzione di pressione conica sulla parte deficitaria di contenimento anulare e creerebbe lo spazio necessario per una eventuale "retromarcia" , qualora si ripristini una pur se minima capacità di contenimento sotto tensione delle fibre circolari dell'anulus.

Le percentuali di successo riportate da numerose casistiche si aggirano sul 65-75% di risultati ottimi o buoni [4] [5] [6] [7] [8]

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I criteri selettivi di arruolamento sono stati

1. clinici: presenza di lombalgie e/o lombosciatalgia resistenti a pregressi trattamenti medici, fisioterapici, ed altri (manipolazioni, agopuntura, ecc) per un periodo non inferiore ai 3 mesi

2.  psicologici: ferma volontà del paziente di guarire, e con impegno alla collaborazione e all'esecuzione di successivo trattamento di fisiochinesiterapia e riabilitazione posturale e motoria

3. neurologici: presenza di parestesie o ipoestesie a distribuzione dermatomerica coerente, lieve debolezza muscolare miomericamente coerente, positività ai segni di irritazione radicolare-gangliare

                                                                                                                         4. neuroradiologico (T.C. e/o R.M.):

1.      visualizzazione di ernie discali adeguate alla sintomatologia  complicate o meno da patologia degenerativa dell'unità disco-vertebrale

2.      patologia degenerativa di unità funzionali disco-vertebrali, complicate da alterazioni del disco intersomatico (protrusione, ernia)

3.      esiti di terapia chirurgica di (micro)-discetomia con rilievo di recidiva di ernia e/o cicatrice fibrosa ipertrofica

I criteri di esclusione:

1)     situazione clinica di grave deficit motorio dell'arto

L I N K s

AINR

ESNR

ASSR

JOURNAL OF NEURORADIOLOGY

International Journal of Ozonetherapy

Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia